河北省建档立卡等贫困家庭学生资助申请表

（ 年）

姓  名

性别

民族

1寸相片

就读学校

籍贯

年级

身份证号

联系

电话

家庭详细

地    址

市 县（区） 乡（镇、街道办） 村（居委会）

家庭成员或监护人信息

姓  名

年龄

与本人关系

申请受助类型（在对应类型□打“√”）

建档立卡家庭经济困难学生□

农村低保家庭学生□

农村特困救助供养学生 □

残疾家庭学生□        

城市 □

残疾学生□

农村 □

提供何种证明材料

申请理由

   根据河北省建档立卡等家庭经济困难学生资助政策，特申请予以资助。

   本人签字：                                       年    月    日

学校审核意见

                                                    （学校盖章）                                  

                                                   年    月    日

注：1.此表必须由学生本人填写，不得代填；2.普通高校和中职学生只在建档立卡家庭经济困难学生一栏打√